Tussenschoolse opvang

Inschrijfformulier Tussenschoolse Opvang

	Gegevens ouder(s)/verzorger(s)
Voor- en achternaam moeder (*)	Invalid Input
Voor- en achternaam vader (*)	Invalid Input
Adres (*)	Invalid Input
Postcode (*)	Invalid Input
Woonplaats (*)	Invalid Input
Telefoon privé (*)	Invalid Input
Telefoon derden	Invalid Input
Telefoon werk moeder	Invalid Input
Mobiel moeder	Invalid Input
Telefoon werk vader	Invalid Input
Mobiel vader	Invalid Input
E-mailadres (*)	Invalid Input
	Gegevens kind
Roepnaam	Invalid Input
J/M	jongenmeisje Invalid Input
Achternaam	Invalid Input
Geboortedatum (*)	Invalid Input
Naam huisarts	Invalid Input
Nationaliteit	Invalid Input
Gewenste startdatum	Invalid Input
Gewenste locatie	Invalid Input
Groep	Invalid Input
	Gewenste dagen
Voorkeur	maandagdinsdagwoensdagdonderdagvrijdag Invalid Input
Vragen/opmerkingen	Invalid Input
	Betalingswijze Betaling geschiedt in 4 termijnen en kan alleen middels automatische incasso.
(*)	Hierbij machtig ik Stichting Kinderopvang De Lier om de vastgestelde bijdrage via automatisch incasso van mijn rekening te schrijven. Invalid Input
Rekeningnummer (*)	Invalid Input
Ten name van (*)	Invalid Input